马绍尔群岛海事管理局近日发布调查报告，还原了2025年8月25日油化船“NO.2 OCEAN PIONEER”轮大副在货舱内中毒身亡的经过。该轮为2006年建造的油/化学品船，19,991载重吨，由Heung-A Marine运营。事发前，该船刚在朱拜勒卸载17,393吨苯，正压载驶往塞拉莱装载下一程甲醇，途中开展货舱清洗作业。

2025年8月24日，船员完成18个货舱的水洗与蒸舱，夜间启动除气风机通风。25日早，大副在完成6个货舱气体检测后自行签发封闭舱室准入许可，记录显示舱内氧含量20.9%，无可燃及有毒气体。随后大副先后进入1、2号货舱检查，未出现异常。8时50分许，大副进入3号左舷货舱，约5分钟后甲板人员听到异响，发现其倒在舱内平台上，意识不清、呼吸微弱。救援过程中，船长未在舱外统筹指挥，直接佩戴呼吸装置下舱施救，途中摘下面罩为大副供氧，自身也出现呼吸困难。大副被吊运至甲板后经心肺复苏和AED急救无效死亡。当地医院出具死因为心脏骤停，未做舱内气体毒理学检测。

调查认定，事故是洗舱、检测、准入、救援全流程违规叠加的结果。在货舱除气环节，船员一次性对18个货舱同时除气，远超风机额定承载能力；所有货舱舱盖保持半开，无法形成舱内正压，顶部高速PV阀无法启动，苯蒸气无法通过通风管高速排出。苯蒸气密度是空气的2.77倍，易沉积在舱底，仅靠舱盖自然散逸无法彻底清除。正确做法应是关闭舱盖，通过货管注入新鲜空气，保持舱内正压，使废气通过顶部PV阀高速排出，并根据风机容量控制同时除气舱数。

在气体检测环节，按苯检测管厂家规范，单舱上中下三层检测至少需要10分钟，6个舱完整检测需3小时以上，但大副仅用30分钟即完成全部检测并签发许可。事后仅发现5支用过的苯检测管，与6个舱的检测数量不符。所有进入舱室人员均未按规定佩戴个人气体检测仪，也未携带紧急逃生呼吸装置。

在封闭舱室准入环节，大副自行签发准入许可，未提交船长审核；许可文件填写不全，未确认持续通风、个人防护和救援设备就位等关键项；作业时舱口未备妥呼吸装置、救援吊带和急救设备，也无专人全程值守监护。在应急救援环节，船长未在舱外统一指挥，擅自进入危险舱室，并摘下呼吸面罩与伤者共用，极易造成二次伤亡。

调查指出，苯属于重点管控的剧毒易燃高危化学品，闪点低、爆炸极限宽，蒸气比空气重，易在舱底和管系死角积聚，同时为一类致癌物。装卸苯期间必须保持舱内正压，废气通过油气回收系统处理，严禁舱盖敞开作业。洗舱换货必须严格执行水洗、蒸舱、除气、检测全流程。

调查最终认定，事故根本原因是船舶与公司层面系统性安全文化失效：管理监督缺位，洗舱方案未经审核，作业流程随意简化；救援演练流于形式；内部审计走过场，船员因担心报复不敢行使停工权。针对事故，船公司已向全船队发布安全公告，重申封闭舱室作业与救援规范。马绍尔群岛海事局同步发布安全通告，要求强化船员停工权，推动企业修订洗舱、检测和救援全流程规程。